Inschrijven als nieuwe klant

Van Bennekom Tandartsen Zeist

Wat fijn dat u interesse heeft voor onze tandartspraktijk. U bent van harte welkom in onze praktijk. Via deze pagina kunt u zich eenvoudig online inschrijven.

Vul het inschrijfformulier hieronder in; bij online inschrijven gaan we ervan uit dat u akkoord gaat met onze privacy- en cookieverklaring.

Heeft u nog vragen? Neem gerust contact met ons op zodat wij u verder kunnen helpen.

Inschrijfformulier

    Wat is uw zorgvraag?

    Wat zijn uw persoonsgegevens?

    Wat zijn uw adresgegevens?

    Wat zijn uw verzekeringsgegevens?

    Wanneer u voor de eerste keer onze praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.

    Wat zijn uw wensen en overige belangrijke gegevens / opmerkingen?